文獻解讀 | 王濤：保護性感覺的改善：來自10kHz脊髓刺激治療疼痛性糖尿病神經病變的臨床證據
來自：學術前沿 日期：2024-08-20 14:40全世(shi)界有5.37億成年人患有糖(tang)尿病，其中約25%的人會經歷痛(tong)苦(ku)的糖(tang)尿病神經病變（PDN）。雖然患(huan)者(zhe)尋求PDN治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)主要(yao)動機是疼(teng)痛，但這(zhe)些(xie)患(huan)者(zhe)也(ye)經常患(huan)有(you)感覺(jue)功(gong)能(neng)下(xia)(xia)降(jiang)(jiang)。足(zu)部的(de)(de)(de)完(wan)整感覺(jue)功(gong)能(neng)，尤其是足(zu)底表面的(de)(de)(de)感覺(jue)功(gong)能(neng)，對于預防(fang)PDN患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)保(bao)護性感覺(jue)喪失（LOPS）至(zhi)(zhi)關重要(yao)。糖尿病(bing)患(huan)者(zhe)易患(huan)足(zu)部潰瘍(yang)，甚(shen)至(zhi)(zhi)面臨截肢和死亡(wang)風險。因此，評估(gu)他們的(de)(de)(de)感覺(jue)功(gong)能(neng)等(deng)臨床指標非(fei)常重要(yao)，這(zhe)有(you)助(zhu)于預測他們可(ke)能(neng)遇到的(de)(de)(de)功(gong)能(neng)下(xia)(xia)降(jiang)(jiang)、生活(huo)質量降(jiang)(jiang)低(di)以及未來(lai)健康風險。
美國糖(tang)尿病協會（ADA）發布了一份(fen)報(bao)告(gao)，詳細介(jie)紹(shao)了全面的足(zu)部(bu)檢(jian)查(cha)和由此產生的足(zu)部(bu)潰瘍風(feng)險(xian)類別。根據這(zhe)(zhe)份(fen)報(bao)告(gao)，LOPS和相關的向更(geng)高風(feng)險(xian)類別的過渡可以使(shi)用10g單絲測試進行診斷(duan)，這(zhe)(zhe)是(shi)一種客(ke)觀評估，患者報(bao)告(gao)他(ta)們(men)是(shi)否能感覺到單絲接觸在他(ta)們(men)腳底表面的多個位置。
除了(le)(le)藥物治療(liao)(liao)外(wai)，目(mu)前的(de)很多研(yan)究表明脊髓電刺激（SCS）可以(yi)作為治療(liao)(liao)PDN的(de)替代方法。目(mu)前，10kHz超高頻SCS已獲(huo)得FDA批(pi)準用于治療(liao)(liao)PDN。在(zai)SENZA-PDN研(yan)究中，最近一項(xiang)涉及216名(ming)PDN受試者(zhe)的(de)隨機(ji)對(dui)(dui)照試驗(yan)中，90%接受10kHz SCS的(de)患者(zhe)在(zai)治療(liao)(liao)24個月后疼痛緩解(jie)至少50%，65%的(de)參(can)與者(zhe)下肢整體感(gan)覺功(gong)能改(gai)善(shan)。作者(zhe)通過對(dui)(dui)單絲測(ce)試結果和足部潰瘍風險(xian)的(de)相(xiang)關分(fen)類的(de)具體評估(gu)，對(dui)(dui)SENZA-PDN研(yan)究中觀察(cha)到(dao)的(de)感(gan)覺功(gong)能改(gai)善(shan)進行(xing)了(le)(le)更(geng)詳細的(de)分(fen)析。
研究方法
感覺評估
使用(yong)10g單絲測(ce)試評估感覺功能。參與者坐著或(huo)仰臥(wo)，雙(shuang)腳(jiao)(jiao)暴露在(zai)外，并被(bei)要求閉(bi)上眼睛(jing)，每(mei)只腳(jiao)(jiao)的(de)10個測(ce)試部位（圖1），使用(yong)單絲觸碰1-2秒(miao)，并要求參與者將感覺描述(shu)為(wei)(wei)正(zheng)(zheng)常(chang)、超敏、減(jian)弱或(huo)不(bu)存(cun)(cun)在(zai)。正(zheng)(zheng)常(chang)、超敏和減(jian)弱的(de)反應(ying)(ying)被(bei)歸類為(wei)(wei)感應(ying)(ying)反應(ying)(ying)，而不(bu)存(cun)(cun)在(zai)反應(ying)(ying)被(bei)歸類為(wei)(wei)無感反應(ying)(ying)。
圖(tu)1.用(yong)于單絲評估的10個(ge)測試點(dian)的插圖(tu)。
試驗部位(wei)為（1）遠端拇(mu)趾(zhi)，（2）第三遠端指骨(gu)，（3）第五遠端指骨(gu)，（4）第一跖(zhi)骨(gu)頭，（5）第三跖(zhi)骨(gu)頭，（6）第五跖(zhi)骨(gu)頭，（7）內側后(hou)足，（8）外側后(hou)足，（9）跟骨(gu)跖(zhi)面，（10）第一和第二腳(jiao)趾(zhi)相交的背表(biao)面一個部位(wei)。
結果
1
平均響應率
為了(le)評估(gu)感覺結果的廣泛趨勢(shi)，研究分為兩個(ge)階段：
①研(yan)究開始后的(de)6個月（隨機(ji)階(jie)段）：觀察不(bu)同治(zhi)療(liao)組(zu)（常規醫療(liao)管理CMM組(zu)和(he)10kHz組(zu)）在短期內的(de)效果（圖2a）；
②植入SCS系統后的24個(ge)(ge)月（永久植入階段）：觀察永久性10kHz SCS系統對受(shou)試者長期的影響，包括(kuo)那些(xie)從一開始就接(jie)受(shou)此治療的人(ren)和從其(qi)他(ta)治療轉(zhuan)為(wei)10kHz SCS治療的人(ren)的每(mei)個(ge)(ge)時間點對感(gan)覺和無感(gan)覺響應比(bi)例(li)進行統計（圖2b）。
隨(sui)機階段：與(yu)CMM組相(xiang)(xiang)比，接受10kHz SCS的受試(shi)者(zhe)在(zai)每個隨(sui)訪時間點報告(gao)的感覺(jue)響應(ying)率(lv)更高(gao)。相(xiang)(xiang)反，CMM組在(zai)任何隨(sui)訪時間點的感覺(jue)響應(ying)率(lv)與(yu)基線相(xiang)(xiang)比沒有顯著(zhu)差異（圖2a）。
永久(jiu)植入階段：對所有接受10kHz SCS植入(ru)的患(huan)者分別在(zai)3個(ge)月(yue)、6個(ge)月(yue)、12個(ge)月(yue)和(he)24個(ge)月(yue)對感(gan)(gan)覺(jue)(jue)(jue)響(xiang)應(ying)(ying)率(lv)和(he)無感(gan)(gan)覺(jue)(jue)(jue)響(xiang)應(ying)(ying)率(lv)進行統計(ji)，結果顯示，與植入(ru)前(qian)相比(bi)，患(huan)者在(zai)每(mei)個(ge)隨訪點感(gan)(gan)覺(jue)(jue)(jue)響(xiang)應(ying)(ying)的比(bi)例更高（圖2b）。
圖2
2
單絲評估的風險分類
隨機(ji)階段(duan)：當使用ADA（圖3a）或阿(a)姆(mu)斯特朗(Armstrong)（圖3c）方法時(shi)，兩個治療組在(zai)基線階段(duan)“足部潰(kui)瘍風險低”的幾率(lv)方面(mian)沒有統計學差異。然而(er)，在(zai)3個月(yue)和6個月(yue)后(hou)，10kHz SCS組與CMM組相(xiang)比，被歸類(lei)為足部潰(kui)瘍低風險的幾率(lv)顯(xian)著(zhu)更高(gao)。
永久(jiu)植(zhi)(zhi)入(ru)(ru)階段：當評估所(suo)有接受(shou)10kHz SCS的(de)受(shou)試者時(shi)，使用任(ren)一風(feng)險分類方法，與(yu)植(zhi)(zhi)入(ru)(ru)前(qian)相(xiang)比，參與(yu)者在所(suo)有隨(sui)訪(fang)時(shi)間點足(zu)部(bu)潰瘍風(feng)險低的(de)幾率(lv)顯著增加（圖(tu)3b，圖(tu)3d）。經過24個月的(de)隨(sui)訪(fang)，足(zu)部(bu)潰瘍低風(feng)險的(de)比例顯著提高(gao)，分別達到了原來的(de)2.0倍(bei)和1.7倍(bei)。
圖3.基于單絲評估(gu)分析的足部潰瘍風險。
使用(yong)ADA（a和(he)b）和(he)阿(a)姆(mu)斯特(te)朗（c和(he)d）方法，10kHz SCS可顯著改善足部潰瘍風(feng)險。
結論
保(bao)護性感覺的喪失(shi)是糖尿(niao)病(bing)神經病變進展和整體肢體健康的(de)一個(ge)關鍵閾值(zhi)。目前已有相應的(de)臨床評估(gu)(gu)，例如(ru)10g單絲測試，以(yi)(yi)評估(gu)(gu)和監測LOPS。以(yi)(yi)上研究結果表(biao)明(ming)，10kHz SCS可以(yi)(yi)改善許多(duo)PDN患者(zhe)的(de)保護性(xing)感覺，在(zai)某些情況下甚至(zhi)可能逆轉(zhuan)LOPS，并且這(zhe)種優勢可以(yi)(yi)持續24個(ge)月。
憑借這種獨特的、改善疾(ji)病的感覺功能，10kHz SCS提(ti)供了減少PDN潰瘍、截肢和其(qi)他嚴重后遺(yi)癥的潛力。
參考文獻：
Argoff CE, Armstrong DG, Kagan ZB, et al. Improvement in Protective Sensation: Clinical Evidence From a Randomized Controlled Trial for Treatment of Painful Diabetic Neuropathy With 10kHz Spinal Cord Stimulation. Journal of Diabetes Science and Technology. 2024;0(0). doi:10.1177/222271
專家介紹
王濤
中(zhong)國人民解放軍總醫院第九醫學(xue)中(zhong)心(xin)
神經外科主(zhu)任
第二軍醫(yi)大(da)學神(shen)經(jing)外(wai)科博士(shi)，美國加州大(da)學戴維斯(si)分校神(shen)經(jing)科學中心聯合(he)培養博士(shi)，訪問(wen)學者。現任中國抗癲癇協會青年(nian)委員，北京抗癲癇協(xie)會委員，享受軍隊(dui)優秀(xiu)專業技術人才崗位津貼。長(chang)期從事神(shen)經外科(ke)工作，尤其擅長(chang)立體(ti)定(ding)向與(yu)功能神經外科、神經(jing)創傷與重癥的綜合(he)管理。在顱腦創傷、數字神經(jing)外科等領(ling)域積(ji)累了一定經(jing)驗并開展了相(xiang)關臨床及研(yan)究(jiu)工(gong)作。承擔課(ke)題或研(yan)究(jiu)項目5項，經費累計達(da)170余萬元。以第一作者或通訊作者發表SCI及核心期刊文章近20篇，授權(quan)專利及(ji)軟件著作權(quan)8項(xiang)。
